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      一文教你掌握股骨頸骨折空心螺釘內固定的各種玩法

      文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2021-03-30 09:21:47

      來源:唯醫

       

       

      作 者:許應星   青島大學附屬醫院

      導讀

      20世紀80年代,隨著空心螺釘內固定技術的發展和普及,應用多枚空心釘平行置入已成為AO組織推薦治療股骨頸骨折的首選內固定方法,其操作簡單、具有較強的抗旋轉能力,并可通過對斷端的加壓來促進骨折愈合,同時可閉合復位骨折后經皮置入螺釘,具有創傷小,出血少等微創的特點。

      因此,經過30余年歲月的洗禮,其臨床應用仍經久不衰,可以說在股骨頸骨折的內固定治療中占據著統治地位。然而,空心螺釘內固定并不是萬能的,臨床上仍存在內固定斷裂、螺釘退出、股骨頸短縮、髖內翻畸形等問題。于是,除了對內固定物進行改進外(如DHS、股骨近端鎖定板等),學者們還通過不斷創新股骨頸內螺釘的構型來試圖解決上述并發癥,同一種器械,如果放置的布局或位置不同,其抗壓力、抗張力以及穩定性也不盡相同。

      在此,筆者總結了目前較為流行的四種空心螺釘固定方式,并分析了其原理、主要固定原則和優缺點,以期為各位骨科同道在臨床應用時提供一定的參考。

      重點

      重點一:正三角固定技術

      空心螺釘平行置入一直是AO組織推薦的股骨頸骨折內固定治療方法,之前臨床常用的螺釘構型一直以正三角固定為主。

      ?原理

      平行置釘、滑動加壓理論。三枚平行的空心釘形成可滑動的軌道,使骨折片段沿股骨頸軸線滑動加壓,拉攏骨折斷端,促進骨折愈合。

      主要固定原則

      在大粗隆遠端皮質緊貼股骨矩置入兩枚拉力螺釘,在大粗隆近端沿張力骨小梁置入一枚拉力螺釘。無論在正側位片上,盡可能使螺釘平行置入且分散。

      優點

      股骨矩骨質緊密,正三角構型中的兩枚螺釘通過此處可獲得較牢靠的固定,可有效對抗股骨頸內側的壓應力,防止螺釘退出。

      ?缺點

      1、由于股骨近端特殊的上寬下窄結構,正三角固定時釘-釘間距縮小,應力相對集中,會增加轉子下骨折的發生概率。因此,在使用正三角形固定時應避免在小轉子以遠處打入螺釘,下方的兩枚螺釘盡量靠近股骨矩以增加把持力。

      2、緊靠一枚螺釘固定張力側骨小梁,抗剪切能力相對薄弱。

      重點二:倒三角固定技術

      為解決正三角固定存在的問題,有學者提出了倒三角固定技術,并在臨床得到廣泛開展。

      原理

      同正三角固定技術。

      主要固定原則

      在大粗隆遠端皮質緊貼股骨矩置入一枚拉力螺釘,尖端位于軟骨下,尾端在側方皮質內,可以確保固定牢靠。另外兩枚螺釘位于近端,分別沿前后側皮質置入,確保與第一枚平行,垂直于骨折端沿張力骨小梁固定,使斷端軸向加壓,對抗強大的張力。

      優點

      1、相對正三角固定,倒三角增強了對張應力的對抗,并能耐受更高的極限垂直負荷,力學穩定性更佳。

      2、倒三角固定更符合股骨近端上寬下窄的結構,置釘較為容易,且三枚螺釘分散,更有利于局部的生物力學固定。

      ?缺點

      有研究表明倒三角固定時上方的兩枚螺釘會破壞股骨頭的血供,從而增加股骨頭壞死的風險。

      重點三:Pauwel固定技術

      雖然螺釘的平行置入可以通過實現斷端的滑動加壓來促進骨折愈合,但是不穩定型股骨頸骨折患者臨床應用時存在股骨頸短縮、髖內翻畸形、螺釘退出、松動,甚至斷裂等風險,尤其對于Pauwel C型骨折而言,骨折端存在較大的剪切力,平行置入螺釘具有較高的內固定失效率。因此,有學者對螺釘構型進行了改進,采用多角度的固定方式,即Pauwel固定技術。

      原理

      多角度固定原理,首先通過一枚垂直于骨折線的螺釘來實現對骨折斷端的加壓,再應用傳統的兩枚平行螺釘對抗骨折斷端的剪切應力。

      主要固定原則

      手術復位后先在股骨大粗隆處往股骨矩方向打入一枚空心釘固定骨折端,同時確保螺釘垂直骨折線。然后在大粗隆近端分別沿股骨頸的前、后方打入兩枚平行的空心釘,務必使這兩枚螺釘盡量沿張力骨小梁置入(如圖3、圖4所示)。隨后有學者對其進行了改良:先垂直骨折線打入一枚空心釘固定骨折斷端,確保側位像上螺釘位于股骨頸的中心線,然后沿股骨頸方向打入兩枚平行的空心釘,務必使這兩枚螺釘盡量靠近股骨矩(如圖5所示)。

      ?優點

      由于Pauwel C型骨折線近乎垂直,骨折斷端存在較大的剪切應力,如此放置的三枚空心釘相比傳統的平行螺釘技術能提高70%的剛度,能夠很好地對抗骨折線存在的剪切應力,有效維持骨折的復位,降低內固定的失效率。

      ?缺點

      由于該技術無法實現骨折斷端的滑動加壓,故有研究表明骨不連和股骨頭缺血性壞死的概率較傳統的平行螺釘技術高。

      重點四:BDSF技術 (biplane double-supported screw fxation)

      BDSF技術又稱為“F”固定技術,因其螺釘分布在前后位X線片中呈字母“F”而得名,由保加利亞學者Orlin Filipov在2011年首次報道。

      原理

      雙支撐點、雙平面的強斜置釘方式,此種固定方式有股骨距和股骨干皮質兩處堅固的支撐并形成了簡易梁結構,由于增加了股骨干支撐處的力臂,理論上可以分別減少股骨距、股骨干受到應力。

      主要固定原則

      1、首先置入遠端強斜的空心釘導針,于大粗隆基底部遠端約5-7 cm處,股骨干的腹側1/3表面,與股骨干軸線呈150°-165°,從前外向后內經股骨頸遠端皮質呈切線位將導針置入股骨頭的背側1/2,使導針盡可能通過股骨矩;

      2、然后置入中間空心釘導針,于遠端進針點近端2-4 cm處,股骨干的背側1/3表面,與股骨干軸線呈135°-140°,從后外向前內經股骨頸遠端皮質呈切線位將導針置入股骨頭的腹側1/3,同樣使導針盡可能通過股骨矩;

      3、最后置入近端空心釘導針,于中間進針點的近端l-2cm處,股骨干的背側1/3表面,靠近大粗隆的基底部,與中間導針平行將導針置入至股骨頭的腹側1/3。置入導針后,先置入中間和近端的兩枚空心釘(與骨折線垂直)以實現骨折斷端加壓,最后擰入遠端強斜空心釘(如圖6所示)。

      ?優點

      1、遠端空心釘大角度強斜置人,增加了股骨干支撐處的力臂,保證了兩支撐點間足夠大的距離,從而降低兩支撐點的壓力負荷(如圖7所示);

      2、雙支撐點、雙平面固定具備較強的抗壓和抗剪切能力,生物力學性能優越,尤其適用于骨質疏松患者(如圖8所示);

      3、增加釘-釘間距,有效避免應力集中,降低螺釘退出、斷裂等風險。

      缺點

      1、遠端和中間的螺釘置入有一定難度,沿股骨頸切線置入時有損傷皮質導致醫源性骨折可能;

      2、在狹小的股骨頭區域,較為分散的螺釘置入有增加股骨頭缺血性壞死的可能,有待長期的臨床隨訪。

      總結

      合適的指征、良好的復位以及正確的固定方式是骨折內固定治療的基本原則,要想獲得良好的臨床預后,三者缺一不可。在股骨頸骨折的治療中尤為明顯,由于股骨頸內壓力骨小梁和張力骨小梁的復雜分布,加之股骨頸狹小的區域以及股骨頭血供的特殊性,很難在有效固定和減少對血供的破壞兩方面取得平衡,這正是股骨頸骨折臨床治療的難點。

      沒有哪種內固定方式是萬能的,只有在充分認識骨折的基礎上,根據不同的骨折類型采用合適的內固定方式才是臨床骨科醫生最應掌握的臨床技能。

       

       

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