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      從解剖到臨床:股骨頸骨折治療的8 點注意事項

      文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2021-03-30 10:00:34

      來源:網絡

       

       

      ?隨著技術進步和股骨頸骨折治療認識提高,股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合仍是目前臨床治療年輕股骨頸骨折的難點。對股骨頸解剖結構的深入認識可助于降低術后并發癥發生率,改善患者的臨床結局。近期 Mengnai 等人在 Injury 雜志上從股骨頸解剖對治療方面的影響進行了深入分析,現呈現給各位。

       

      年輕人群股骨頸骨折非常少見,但在一項針對 72 例年輕股骨頸骨折行內固定治療的研究中發現,股骨頭 10 年生存率僅為 85%。對股骨頸解剖結構的認知和其與骨折的關系有助于降低術后并發癥發生率,提高手術療效。

       

      1. 骨性解剖:股骨頸在冠狀面上中心總在大轉子尖端水平

       

      成人髖關節是一個滑膜球窩關節,股骨頭并不是規則圓形,其和髖臼僅在負重面上有很好的匹配。近期的一項研究發現,成人雙側股骨頭,股骨頸的對稱性很高。股骨頭通過股骨頭下后方的圓韌帶鏈接與髖臼的非關節面。Ward 等人對 1838 例股骨頭內的骨小梁走向進行了研究,總結了股骨頭、頸部骨小梁走形(圖 1)。

      圖1. 股骨頸內骨小梁走形示意圖。

       

      股骨大體上為一管形骨,有部分前弓和扭曲,在冠狀位上,股骨頸和股骨干有一個角度,約 130±7°。一項大樣本的研究發現,男性患者的股骨頸干角更大,盡管股骨頸干角和頸長度在不同人群中有變異,但股骨頸在冠狀面上中心總在大轉子尖端水平。

       

      在軸位上,股骨頸相對股骨內外髁連線的平面有一個前傾角度,一般為 10±7°。股骨的前傾角度和下肢力學特征緊密相關,包括髖關節外展力臂,髕骨軌跡和足部朝向等。

       

      2. 關節囊解剖:股骨頸后外側無關節囊包繞

       

      成人髖關節囊包繞整個股骨頭和大部分的股骨頸,僅股骨頸后外側部分無關節囊包繞。關節囊通過環形和縱行的纖維束進行加強。環形纖維在股骨頸后下方關節囊出形成類似吊帶的結構(Zona Obicularis),縱行的纖維結構包括髂股,坐股和恥股韌帶。

       

      圖2. 髖關節囊模型圖。

       

      關節囊前側有反 Y 型髂股韌帶和恥骨股骨韌帶共同加強,關節囊后側由相對較弱的坐股韌帶加強。前方的髂股韌帶起自髂棘和髖臼前方,止于轉子間線下方,可限制過伸及外旋。正常關節囊在伸直內旋位時緊張,而在輕度屈曲外旋位時可容納最多的關節液。

       

      3. 血管解剖:股骨頭血供主要來源于旋股內側動脈

       

      股骨頭和股骨頸正常的關節血供現在研究較多。骨內,骨外,營養動脈等構成了股骨近端的血管網。隨著生長發育,供應股骨前側骨骺的旋股外側動脈退化,而旋股內側動脈的兩個主要關節支(后上和后下)成為供應股骨近端骨骺的主要動脈,成人的血供基本沒有太大改變。

       

      來源于閉孔動脈的圓韌帶血管對股骨頭的血供影響變異較大。Ganz 等闡明,旋股內側動脈是股深動脈的分支,其第一個主要分支在內下方穿過關節囊進入關節腔,而后沿著 Weithrecht 韌帶行走向股骨頭,成為韌帶下動脈,該動脈的直徑大小不一。

       

      旋股內側動脈主干沿著大轉子窩后外側行走,在股直肌上方邊界發出旋股內側動脈的大轉子分支。而后旋股內側動脈的深支沿著閉孔外肌的后方表面行走,穿過下孖肌,沿著聯合腱行走,而后在上孖肌穿入關節囊。

       

      圖3. 股骨頭血供示意圖,引自CMMG 2005」。

       

      關節囊內段的動脈沿著股骨頸表面后上方行走,而后進入滑膜形成韌帶上動脈分支。旋股內側動脈和臀下動脈在梨狀肌的下緣組成恒定的血管吻合支,在旋股內動脈受損時可以進行代償。

       

      盡管旋股內側動脈分支的中末端形成了韌帶上動脈供應股骨頭,但是其可能不是供應股骨頭血供的主要動脈,因股骨髓內釘置入的病例中并未發現破壞韌帶上動脈會導致股骨頭的缺血性壞死。

       

      近期由 Lorich 等完成的研究對臀下動脈和旋股內側動脈之間的血管網進行了闡述。在尸體標本中發現血管吻合支在閉孔外肌肌腱附近,吻合支而后在關節囊下向上發出至股骨頸上方,旋股內側動脈分支行走不在聯合腱和關節囊之間,與 Ganz 等的研究并不符合。

       

      增強磁共振的尸體學研究發現,韌帶下動脈在股骨頭灌注中扮演了非常重要的角色。研究發現,在韌帶上動脈,韌帶下動脈和窩下血管叢之間存在非常多的骨外交通支。韌帶下動脈和韌帶上動脈相比,其距離股骨頭較遠,這可以解釋部分移位明顯的股骨頸骨折患者并沒有出現預期的股骨頭壞死。

       

      4. 年輕股骨頸骨折病理解剖:置釘孔流出血液量可預測術后股骨頭是否壞死

       

      目前臨床上普遍認為,股骨頭血供是影響股骨頸愈合最重要的因素。在一項 DSA 的研究中研究者發現, 97% 以上的創傷性股骨頭壞死的患者出現了股骨頭部位的血供改變,而非創傷性股骨頭壞死的患者僅有 1/3 出現股骨頭血供的改變。

       

      一針對 64 例患者行切開復位內固定治療股骨頸骨折的研究發現,術中股骨頸部位置釘過程中,從骨置釘孔中流出的血液多少是預測術后是否壞死的一個相對敏感和特異的指標,隨后至少 2 年隨訪發現,有 56 例術中骨通道流血較多的患者術后未出現股骨頭壞死。

       


      圖4. 股骨頭缺血性壞死新月征示意圖。

       

      Sevitt 等人通過影像學造影技術發現股骨頭外上方的負重區域對缺血改變較為敏感。另有研究發現,股骨頸骨折后股骨頭灌注受損,在后期 4-6 周的血管重建過程中,股骨頭骨小梁變薄,軟骨下骨骨折并出現股骨頭塌陷。

       

      對于部分股骨頸骨折預后,后期出現股骨頭壞死目前并不清楚其原因。Mary 等人進行的一項尸體學研究發現,在骨折愈合后約 2.5年,股骨頭在組織學上會出現節段塌陷,該研究將軟骨下骨折在影像學上的表現描述為新月征。

       

      5. 骨折位置:關節囊切開減壓可減少股骨頭壞死及不愈合

       

      股骨頸按照位置可以分為頭下型,經頸型及頸基底部型。年輕患者的頭下型股骨頸骨折骨折不愈合和股骨頭壞死的幾率最高(83%),經頸型的壞死率為 21%。頭下型骨折患者會對關節囊內韌帶動脈的終末支造成損傷,從而導致不可逆的股骨頭缺血。

       

      有研究發現,股骨頸骨折患者,若進行關節囊切開減壓,則年輕患者股骨頭壞死和不愈合的幾率將分別降低至 20% 和 0%。

       

      即便在無移位或微小移位的股骨頸骨折患者中也可以得出基本類似的結論。上述研究結果提示關節囊內壓力增高是造成股骨頭缺血壞死非常重要的因素。

       

      近期發表的一項針對成人股骨頸骨折的 meta 分析發現,切開復位內固定和閉合復位內固定治療股骨頸骨折,其股骨頭血管性壞死的幾率在閉合復位組要顯著高于切開復位組。

       

      6. 骨折移位程度:位移程度越高,術后股骨頭不愈合及缺血性壞死概率越高

       

      在骨折移位程度較嚴重的股骨頸骨折病例中,術后股骨頭不愈合和缺血壞死的幾率顯著升高。Garden 分型是目前臨床上最為常用的股骨頸骨折分型系統,基于標準的前后位 X 片即可進行分型。

       

      若對股骨頸骨折加攝側位片,則可改變 15.2% 的骨折分型病例,最終導致約 23% 的患者治療方案更改。鑒于 Garden 分型組間和組內可靠性較差,現傾向與將股骨頸骨折分型單純的按照是否存在移位進行分型以指導治療方案決策。

       

      圖5. Garden 分型示意圖。

       

      目前臨床上對無移位的股骨頸骨折采取經皮或者切開固定尚存在不同意見。在年輕患者中,保存股骨頭活性是治療的首要目標,這類患者開放的關節囊減壓術應該是首選,開放復位內固定治療應該是主流的治療方式。

       

      缺血性壞死多發生在 Garden IV 移位骨折中,對 470 例關節內股骨頸骨折行內固定治療的病例進行分析后發現,X 線上股骨頸初始的移位程度是骨折不愈合最可靠的預測因素。

       

      股骨頸骨折線的方向對骨折預后的影響在臨床中研究較多。Pauwels 分型正是基于此,自 1935 年提出該分型系統以來,其至今一直仍是指導年輕患者治療方案決策的一個較為可靠的分型標準。研究發現,隨著骨折 Pauwels 角度增大,股骨頸骨折出現并發癥的概率也逐漸增大。

       

      近期一項生物力學研究發現,股骨頸 Pauwels III 型骨折模型,相較于 DHS,使用 2.7 mm 鋼板固定可以增加最大失敗負荷達 83%,而采用空心螺釘固定則能增加 26% 最大失敗負荷。

       

      圖6. Pauwels 分型示意圖。

       

      該研究結果和 Liporace 的研究結果相矛盾,Liporace 等人的研究發現,采用空心加壓螺釘固定治療股骨頸 Pauwels III 型骨折術后的骨折不愈合率在 19%,而采用角度固定裝置,其骨折不愈合率在 8% 左右。

       

      股骨頸后方骨折塊粉碎是造成臨床上股骨頸骨折不穩定的一個重要原因,最終可導致骨折不愈合或延遲愈合。在一項對 146 例小于 60 歲患者進行隨訪研究發現,后方粉碎的移位股骨頸骨折會增加缺血性壞死,股骨頸短縮,移位的風險。

       

      7. 手術入路:外側入路最為常見

       

      傳統上成人股骨頸骨折常從外側做手術入路,此外可以聯合單獨的前入路或后入路進行股骨頸的復位。改進 Hardinge 入路在成人全髖關節置換中較受歡迎。

       

      Watson-Jones 入路是在臀中肌和闊筋膜張肌間的肌間入路,若此入路向近側過度延伸,則有損傷臀大肌的風險。直接前入路在神經間(骨神經和臀上神經)進入,在深層次分離股直肌和臀中肌,減少了失神經的風險,對頭下型骨折,經頸和頸基底部骨折等均可以進行很好的暴露。對股骨頭的 Pipkin I/II 型骨折也可以通過這一入路完成固定。

       


      圖7. Watson-Jones 手術入路示意圖,引自AO Foundation」。

       

      結論

       

      年輕成年患者股骨頸骨折仍是骨科臨床醫生面臨的一項挑戰。對其解剖,骨折線的特征等進一步了解可以改善骨折不愈合和缺血性壞死的結局。選擇合適的手術入路以保留股骨頭血供,并進行及時和有效的固定,將骨折解剖復位等可以最大限度的改善臨床功能結局。

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