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      股骨頸骨折3枚空心釘固定為什么應該呈倒三角形

      文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2021-03-30 10:36:15

      來源:丁香園

       

       

      股骨頸骨折 3 枚空心釘的排列形式,A 為倒三角排列,B 為正三角。


      其實,昨天介紹 Pauwels 3 型股骨頸骨折不能用空心釘固定時,文章末尾提問環節就談到 3 枚空心釘的排列問題,這并不是一個無聊的爭論。

       

      雖然《骨科手術學》與《坎貝爾骨科手術學》,甚至包括 AO 的標準教程都建議正三角排列,今天我們來討論一下 3 枚釘倒三角排列的好處。

       


      Garden I 型股骨頸骨折,3 枚空心釘固定,正三角排列,遠端兩枚螺釘進針點恰位于小轉子下緣水平,2 周后輕微外力摔傷,轉子下骨折。Clin Orthop Relat Res.2006;443:302-6.

       

      倒三角有更明顯的生物力學優勢

       


      以上圖為例,股骨頸骨折后,骨折端承受的應力,上部以張應力為主,而下部以壓應力為主。

       

      骨折固定的目的:一方面應維持良好的對位對線,另一方面應盡量對抗張應力,或將張應力轉化為壓應力,這符合張力帶原則。

       

      因此,上方 2 枚螺釘的倒三角方案,對抗張應力的作用顯然優于上方僅 1 枚螺釘的正三角方案。

       

      CORR 曾發表美國學者的一項生物力學研究,對比兩種固定方式出現再骨折的負荷大小,發現倒三角再骨折的平均負荷 11330N,而正三角僅 7795N,差異明顯,也就是說倒三角形固定可是再骨折的負荷提升 45%。

       


      生物力學研究中,模擬人體生物力學環境,加載負荷后再骨折的標本,可見遠端有兩枚螺釘,呈正三角排列。Clin Orthop Relat Res. 2006 Feb;443:302-6.

       

      正三角排列出現轉子下骨折的原因

       

      股骨近端外側是張應力集中的部位,頸干角頂點位置尤其如此。

       

      而股骨頸骨折空心釘內固定時,如果 3 枚螺釘采用正三角排列,小轉子下緣附近的外側皮質至少要鉆兩個較粗的螺釘孔,而如果置釘過程中導針反復調整,可能另外還有多個導針孔。

       

      這些孔洞對于會使外側壁抗張應力的強度明顯下降,在螺釘孔附近形成相對薄弱區。

       

      正三角排列有更高的骨折不愈合率

       

      而 2013 年 JBJS 發表的一項研究對 202 例股骨頸骨折進行了分析,發現導致骨折不愈合的風險因素主要包括:螺釘正三角形排列、骨折移位嚴重、復位不佳,其中螺釘正三角排列骨折不愈合高達 23%, 而倒三角排列僅 9%。J Bone Joint Surg Am. 2013 Jan 2;95(1):61-9.

       

      空心釘固定的三原則:貼邊、平行、倒品

       

      貼邊是指 3 枚螺釘在股骨頸內,盡量靠近外圍皮質。這樣 3 枚螺釘作為一個整體,對整個骨折面可形成面狀加壓,如果 3 枚螺釘不夠離散,更趨于點狀加壓,穩定性較差,不能較好地對抗扭轉和剪切。

       

      有研究顯示,在側位片上,螺釘的前后分布越分散,骨折不愈合發生率越低。J Bone Joint Surg Br. 2005 May;87(5):632-4.

       

      3 枚螺釘在股骨頸內的理想位置

       

      由于股骨頸骨折多伴有骨質疏松,螺釘如果不貼邊,中間位置骨質量稀少,螺釘抓持力有限,因此貼邊盡量靠近皮質下,穩定性更佳。

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