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      Pilon骨折切開復位內固定術技巧

      文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2021-04-02 09:23:32

       

       


      • 由于Pilon骨折較為復雜,為了固定不同的骨塊,可采取的入路較多:

      • 根據患者骨折累及的部位不同,可采取不同的入路聯合固定。應注意避免切口距離過近,一般要求腓骨后外側切口距離前方切口7cm以上,避免前方皮橋的缺血壞死。

      • 對于合并腓骨骨折的Pilon骨折,可采用腓骨后外側入路聯合脛骨遠端前內側入路,以保證皮橋距離,減少手術切口并發癥。

      Pilon骨折叔叔入路的局部血管與神經:

      • 大隱靜脈與隱神經:大隱靜脈起于足背靜脈弓內側端,經內踝前方約1cm,沿小腿內側緣伴隱神經上行。

      • 腓深神經與脛前動脈:腓深神經多位于足背動脈內側,經伸肌下支持帶深面,與脛前動脈相伴而行,先在脛骨前肌和趾長伸肌間,后再脛骨前肌與拇長伸肌之間下行至足背。

      • 腓淺神經:腓淺神經自腓骨頸水平從腓總神經分出,走行在腓骨長肌深方,在遠端走行于腓骨短肌前緣。

      腓骨遠端后外側入路

      見踝關節骨折部分。

      脛骨遠端前內側入路

      體位與術前準備:

      • 平臥位,硬膜外麻醉或全麻。

      • 患肢大腿上止血帶。

      • 術前抬高患肢或驅血帶驅血后止血帶充氣。

      切口體表投影:

      • 在脛骨前嵴外側1cm左右,向下跨過脛前肌腱,斜向內踝下方。

      • 注意此切口應同腓骨后外側切口距離>7cm,否則有可能造成缺血壞死。

      手術入路:

      • 切開皮膚、皮下組織、伸肌支持帶,將脛前肌腱牽向外側,切開踝關節囊,可以顯露脛骨遠端前面和踝關節面。

      • 注意不要在皮下組織內游離,否則加重軟組織的損傷,導致皮膚壞死等并發癥。

      脛骨遠端前外側入路:

      • 體位與術前準備:同脛骨遠端前內側入路。

      切口體表投影:

      • 通過兩踝連線的重點,自踝關節近端10cm,在關節前方做一15cm長的縱行切口。

      手術入路:

      • 切開皮膚和皮下組織,保護腓淺神經。

      • 切開伸肌支持帶,在拇長伸肌腱內側有脛前動脈和腓深神經,注意保護。

      • 向內牽開血管神經束河拇長伸肌,向外牽開趾長伸肌腱。切開關節囊,顯露脛骨前方和踝關節。

      骨折的復位與固定

      Pilon骨折的復位順序遵循以下步驟:

      • 解剖復位并重建腓骨的長度,為脛骨骨折復位提供參考。

      • 脛距關節面解剖復位,恢復脛骨的長度和下肢力線,矯正成角及旋轉畸形。

      • 干骺端骨缺損植骨。

      • 實施堅強的內固定。

      腓骨的復位與固定:

      • 對于腓骨的簡單骨折,必須首先解剖復位。

      • 通過下脛腓韌牽動與腓骨相連的骨塊復位,即前外側的Chaput骨塊和后外側的Volkmann骨塊在下脛腓韌帶的牽拉下回復到正常的解剖位置上,為脛骨其他骨塊提供復位標志或參考,此為脛骨關節面復位的關鍵步驟。

      • 如果腓骨沒有復位,踝關節很可能發生外翻。

      • 大多數腓骨骨折選用拉力螺釘及1/3管型鋼板或3.5mm加壓鋼板固定。腓骨的解剖型鎖定鋼板具有角度穩定和整體固定等優勢,是骨質疏松性骨折和粉碎性腓骨骨折內固定的良好選擇。

      • 近端3枚螺釘固定,遠端2~3枚螺釘固定。

      • 對于嚴重粉碎無法判斷長度的腓骨骨折,可先復位脛骨骨折,恢復脛距關節面的解剖結構和下肢的力線。根據脛骨長度判斷腓骨長度,用橋接鋼板技術固定,此時允許一定程度的短縮。

      脛距關節面的重建

      • 如前所述,腓骨解剖復位后,下脛腓韌帶牽動與其相連的前外側骨塊(Chaput骨塊)和后外側骨塊(Volkmann骨塊)復位,為其他骨塊復位提供參考。

      • 通過骨折片顯露關節面:避免過度剝離骨膜,以下脛腓前韌帶為合頁,向外翻開Chaput骨塊顯露受累的關節面。

      • 復位順序:由后向前、由內向外——先復位Volkmann骨折塊,然后復位關節面,再復位內踝,在干骺端植骨后,“關書樣”復位Chaput骨塊。

      復位Volkmann骨折塊的方法:

      • 將足極度背屈,利用后方關節囊與跟腱的牽引作用將骨塊復位。

      • 經皮或腓骨切口應用復位鉗,鉗夾后側骨塊復位。

      • 或從后外側置入骨鉤,骨膜剝離子撬撥復位

      • 也可在前方骨塊復位后,從前方應用拉力螺釘輔助復位。

      • 復位后,可以應用克氏針,將后方骨塊臨時固定于脛骨干或腓骨上。

      復位關節面的方法

      較大關節面骨塊的處理方法:

      • 參考已獲得解剖復位的骨塊進行復位。

      • 復位后克氏針臨時固定

      較小的關節面骨塊處理方法:

      • 以距骨頂為模板,直視下應用骨膜剝離子翹撥復位關節面。

      • 多根克氏針臨時固定,重建關節面。

      整體塌陷的沖床死骨處理方法:

      • 以距骨頂為模板,骨道在距離關節面約1.5cm處,將軟骨、軟骨下骨整體向遠端推移復位。

      • 將重建的關節面作為整體同脛骨干連接,調整關節面同脛骨干的角度,恢復下肢力線,臨時固定。

      • 干骺端缺損處植骨:如果干骺端骨質缺損明顯,用自體或異體的松質骨,或人工骨植骨。然后關書樣復位Chaput骨塊。并臨時固定。

      內固定選擇:

      • 對于骨質疏松病人可選擇鎖定鋼板,增加整體固定的穩定性。

      • 內側鋼板對于內踝部分骨折有良好的固定和支撐作用,利用踝穴寬度的恢復。

      • 前外側鋼板可以較好地固定前、后面的骨塊。螺釘平行于關節面經軟骨下骨置入,可以對關節面起到承托的作用,防止關節面的進一步塌陷。

      • 如果需要可以聯合前外側鋼板和內側支撐鋼板同時固定。

      • 骨折復位后,盡量選擇經小切口,沿皮下插入鋼板,經皮螺釘固定,避免過度的切開,對局部軟組織破壞。

      閉合傷口

      • 有足夠的軟組織層覆蓋骨和內置物,可一期關閉切口。

      • 注意縫合伸肌支持帶,防止肌腱滑脫。

      置放引流

      • 切口張力大者,無張力縫合前內側切口,暫時將后外側切口開放,可應用持續負壓吸引治療覆蓋傷口,并減少水腫,促進肉芽組織生長,術后5~10d二期縫合或植皮。

      • 切口縫合方法可以參照脛骨干骨折相關章節介紹的Donati~Allgower改良垂直褥式縫合法,減少皮膚供血破壞。

      • 根據術中固定穩定情況,決定是否保留跨踝外固定架

      術后處理

      • 抬高患肢

      • 術后第一周,保持外固定架或石膏托中立位固定,避免踝關節運動刺激軟組織進一步水腫。

      • 根據引流量拔除引流管

      • 使用外固定時,指導患者護理針道。

      • 根據術中固定穩固情況,術后2周左右,可行功能鍛煉,6周內避免負重。

      • 6周后根據愈合情況開始部分負重,并積極活動關節,避免術后踝關節僵直。

      • 根據骨折愈合情況,約3個月后恢復正常負重。

      經驗和教訓

      軟組織損傷的控制和分期治療:

      • 入院后應當立即評估神經、血管、軟組織情況。

      • 距骨脫位,骨折畸形壓迫皮膚軟組織者,立即行手法復位,跟骨牽引術或跨踝外固定架等初始治療。

      • 注意外固定架的針道不要通過二期手術的切口。

      • 皮膚皺紋恢復,張力性水皰愈合,皮膚瘀斑改善時,可以開始二期手術。

      • 二期切開復位內固定術的切口不要通過有水皰等損傷較重的皮膚。

      • 關閉切口時應盡量保持無張力縫合。

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