Pilon骨折切開復位內固定術技巧

• 由于Pilon骨折較為復雜，為了固定不同的骨塊，可采取的入路較多：

• 根據患者骨折累及的部位不同，可采取不同的入路聯合固定。應注意避免切口距離過近，一般要求腓骨后外側切口距離前方切口7cm以上，避免前方皮橋的缺血壞死。

• 對于合并腓骨骨折的Pilon骨折，可采用腓骨后外側入路聯合脛骨遠端前內側入路，以保證皮橋距離，減少手術切口并發癥。

Pilon骨折叔叔入路的局部血管與神經：

• 大隱靜脈與隱神經：大隱靜脈起于足背靜脈弓內側端，經內踝前方約1cm，沿小腿內側緣伴隱神經上行。

• 腓深神經與脛前動脈：腓深神經多位于足背動脈內側，經伸肌下支持帶深面，與脛前動脈相伴而行，先在脛骨前肌和趾長伸肌間，后再脛骨前肌與拇長伸肌之間下行至足背。

• 腓淺神經：腓淺神經自腓骨頸水平從腓總神經分出，走行在腓骨長肌深方，在遠端走行于腓骨短肌前緣。

腓骨遠端后外側入路

見踝關節骨折部分。

脛骨遠端前內側入路

體位與術前準備：

• 平臥位，硬膜外麻醉或全麻。

• 患肢大腿上止血帶。

• 術前抬高患肢或驅血帶驅血后止血帶充氣。

切口體表投影：

• 在脛骨前嵴外側1cm左右，向下跨過脛前肌腱，斜向內踝下方。

• 注意此切口應同腓骨后外側切口距離＞7cm，否則有可能造成缺血壞死。

手術入路：

• 切開皮膚、皮下組織、伸肌支持帶，將脛前肌腱牽向外側，切開踝關節囊，可以顯露脛骨遠端前面和踝關節面。

• 注意不要在皮下組織內游離，否則加重軟組織的損傷，導致皮膚壞死等并發癥。

脛骨遠端前外側入路：

• 體位與術前準備：同脛骨遠端前內側入路。

切口體表投影：

• 通過兩踝連線的重點，自踝關節近端10cm，在關節前方做一15cm長的縱行切口。

手術入路：

• 切開皮膚和皮下組織，保護腓淺神經。

• 切開伸肌支持帶，在拇長伸肌腱內側有脛前動脈和腓深神經，注意保護。

• 向內牽開血管神經束河拇長伸肌，向外牽開趾長伸肌腱。切開關節囊，顯露脛骨前方和踝關節。

骨折的復位與固定

Pilon骨折的復位順序遵循以下步驟：

• 解剖復位并重建腓骨的長度，為脛骨骨折復位提供參考。

• 脛距關節面解剖復位，恢復脛骨的長度和下肢力線，矯正成角及旋轉畸形。

• 干骺端骨缺損植骨。

• 實施堅強的內固定。

腓骨的復位與固定：

• 對于腓骨的簡單骨折，必須首先解剖復位。

• 通過下脛腓韌牽動與腓骨相連的骨塊復位，即前外側的Chaput骨塊和后外側的Volkmann骨塊在下脛腓韌帶的牽拉下回復到正常的解剖位置上，為脛骨其他骨塊提供復位標志或參考，此為脛骨關節面復位的關鍵步驟。

• 如果腓骨沒有復位，踝關節很可能發生外翻。

• 大多數腓骨骨折選用拉力螺釘及1/3管型鋼板或3.5mm加壓鋼板固定。腓骨的解剖型鎖定鋼板具有角度穩定和整體固定等優勢，是骨質疏松性骨折和粉碎性腓骨骨折內固定的良好選擇。

• 近端3枚螺釘固定，遠端2~3枚螺釘固定。

• 對于嚴重粉碎無法判斷長度的腓骨骨折，可先復位脛骨骨折，恢復脛距關節面的解剖結構和下肢的力線。根據脛骨長度判斷腓骨長度，用橋接鋼板技術固定，此時允許一定程度的短縮。

脛距關節面的重建

• 如前所述，腓骨解剖復位后，下脛腓韌帶牽動與其相連的前外側骨塊（Chaput骨塊）和后外側骨塊（Volkmann骨塊）復位，為其他骨塊復位提供參考。

• 通過骨折片顯露關節面：避免過度剝離骨膜，以下脛腓前韌帶為合頁，向外翻開Chaput骨塊顯露受累的關節面。

• 復位順序：由后向前、由內向外——先復位Volkmann骨折塊，然后復位關節面，再復位內踝，在干骺端植骨后，“關書樣”復位Chaput骨塊。

復位Volkmann骨折塊的方法：

• 將足極度背屈，利用后方關節囊與跟腱的牽引作用將骨塊復位。

• 經皮或腓骨切口應用復位鉗，鉗夾后側骨塊復位。

• 或從后外側置入骨鉤，骨膜剝離子撬撥復位

• 也可在前方骨塊復位后，從前方應用拉力螺釘輔助復位。

• 復位后，可以應用克氏針，將后方骨塊臨時固定于脛骨干或腓骨上。

復位關節面的方法

較大關節面骨塊的處理方法：

• 參考已獲得解剖復位的骨塊進行復位。

• 復位后克氏針臨時固定

較小的關節面骨塊處理方法：

• 以距骨頂為模板，直視下應用骨膜剝離子翹撥復位關節面。

• 多根克氏針臨時固定，重建關節面。

整體塌陷的沖床死骨處理方法：

• 以距骨頂為模板，骨道在距離關節面約1.5cm處，將軟骨、軟骨下骨整體向遠端推移復位。

• 將重建的關節面作為整體同脛骨干連接，調整關節面同脛骨干的角度，恢復下肢力線，臨時固定。

• 干骺端缺損處植骨：如果干骺端骨質缺損明顯，用自體或異體的松質骨，或人工骨植骨。然后關書樣復位Chaput骨塊。并臨時固定。

內固定選擇：

• 對于骨質疏松病人可選擇鎖定鋼板，增加整體固定的穩定性。

• 內側鋼板對于內踝部分骨折有良好的固定和支撐作用，利用踝穴寬度的恢復。

• 前外側鋼板可以較好地固定前、后面的骨塊。螺釘平行于關節面經軟骨下骨置入，可以對關節面起到承托的作用，防止關節面的進一步塌陷。

• 如果需要可以聯合前外側鋼板和內側支撐鋼板同時固定。

• 骨折復位后，盡量選擇經小切口，沿皮下插入鋼板，經皮螺釘固定，避免過度的切開，對局部軟組織破壞。

閉合傷口

• 有足夠的軟組織層覆蓋骨和內置物，可一期關閉切口。

• 注意縫合伸肌支持帶，防止肌腱滑脫。

置放引流

• 切口張力大者，無張力縫合前內側切口，暫時將后外側切口開放，可應用持續負壓吸引治療覆蓋傷口，并減少水腫，促進肉芽組織生長，術后5~10d二期縫合或植皮。

• 切口縫合方法可以參照脛骨干骨折相關章節介紹的Donati~Allgower改良垂直褥式縫合法，減少皮膚供血破壞。

• 根據術中固定穩定情況，決定是否保留跨踝外固定架

術后處理

• 抬高患肢

• 術后第一周，保持外固定架或石膏托中立位固定，避免踝關節運動刺激軟組織進一步水腫。

• 根據引流量拔除引流管

• 使用外固定時，指導患者護理針道。

• 根據術中固定穩固情況，術后2周左右，可行功能鍛煉，6周內避免負重。

• 6周后根據愈合情況開始部分負重，并積極活動關節，避免術后踝關節僵直。

• 根據骨折愈合情況，約3個月后恢復正常負重。

經驗和教訓

軟組織損傷的控制和分期治療：

• 入院后應當立即評估神經、血管、軟組織情況。

• 距骨脫位，骨折畸形壓迫皮膚軟組織者，立即行手法復位，跟骨牽引術或跨踝外固定架等初始治療。

• 注意外固定架的針道不要通過二期手術的切口。

• 皮膚皺紋恢復，張力性水皰愈合，皮膚瘀斑改善時，可以開始二期手術。

• 二期切開復位內固定術的切口不要通過有水皰等損傷較重的皮膚。

• 關閉切口時應盡量保持無張力縫合。