由于Pilon骨折較為復雜,為了固定不同的骨塊,可采取的入路較多:
根據患者骨折累及的部位不同,可采取不同的入路聯合固定。應注意避免切口距離過近,一般要求腓骨后外側切口距離前方切口7cm以上,避免前方皮橋的缺血壞死。
對于合并腓骨骨折的Pilon骨折,可采用腓骨后外側入路聯合脛骨遠端前內側入路,以保證皮橋距離,減少手術切口并發癥。
Pilon骨折叔叔入路的局部血管與神經:
大隱靜脈與隱神經:大隱靜脈起于足背靜脈弓內側端,經內踝前方約1cm,沿小腿內側緣伴隱神經上行。
腓深神經與脛前動脈:腓深神經多位于足背動脈內側,經伸肌下支持帶深面,與脛前動脈相伴而行,先在脛骨前肌和趾長伸肌間,后再脛骨前肌與拇長伸肌之間下行至足背。
腓淺神經:腓淺神經自腓骨頸水平從腓總神經分出,走行在腓骨長肌深方,在遠端走行于腓骨短肌前緣。
腓骨遠端后外側入路
見踝關節骨折部分。
脛骨遠端前內側入路
體位與術前準備:
平臥位,硬膜外麻醉或全麻。
患肢大腿上止血帶。
術前抬高患肢或驅血帶驅血后止血帶充氣。
切口體表投影:
在脛骨前嵴外側1cm左右,向下跨過脛前肌腱,斜向內踝下方。
注意此切口應同腓骨后外側切口距離>7cm,否則有可能造成缺血壞死。
手術入路:
切開皮膚、皮下組織、伸肌支持帶,將脛前肌腱牽向外側,切開踝關節囊,可以顯露脛骨遠端前面和踝關節面。
注意不要在皮下組織內游離,否則加重軟組織的損傷,導致皮膚壞死等并發癥。
脛骨遠端前外側入路:
體位與術前準備:同脛骨遠端前內側入路。
切口體表投影:
通過兩踝連線的重點,自踝關節近端10cm,在關節前方做一15cm長的縱行切口。
手術入路:
切開皮膚和皮下組織,保護腓淺神經。
切開伸肌支持帶,在拇長伸肌腱內側有脛前動脈和腓深神經,注意保護。
向內牽開血管神經束河拇長伸肌,向外牽開趾長伸肌腱。切開關節囊,顯露脛骨前方和踝關節。
骨折的復位與固定
Pilon骨折的復位順序遵循以下步驟:
解剖復位并重建腓骨的長度,為脛骨骨折復位提供參考。
脛距關節面解剖復位,恢復脛骨的長度和下肢力線,矯正成角及旋轉畸形。
干骺端骨缺損植骨。
實施堅強的內固定。
腓骨的復位與固定:
對于腓骨的簡單骨折,必須首先解剖復位。
通過下脛腓韌牽動與腓骨相連的骨塊復位,即前外側的Chaput骨塊和后外側的Volkmann骨塊在下脛腓韌帶的牽拉下回復到正常的解剖位置上,為脛骨其他骨塊提供復位標志或參考,此為脛骨關節面復位的關鍵步驟。
如果腓骨沒有復位,踝關節很可能發生外翻。
大多數腓骨骨折選用拉力螺釘及1/3管型鋼板或3.5mm加壓鋼板固定。腓骨的解剖型鎖定鋼板具有角度穩定和整體固定等優勢,是骨質疏松性骨折和粉碎性腓骨骨折內固定的良好選擇。
近端3枚螺釘固定,遠端2~3枚螺釘固定。
對于嚴重粉碎無法判斷長度的腓骨骨折,可先復位脛骨骨折,恢復脛距關節面的解剖結構和下肢的力線。根據脛骨長度判斷腓骨長度,用橋接鋼板技術固定,此時允許一定程度的短縮。
脛距關節面的重建
如前所述,腓骨解剖復位后,下脛腓韌帶牽動與其相連的前外側骨塊(Chaput骨塊)和后外側骨塊(Volkmann骨塊)復位,為其他骨塊復位提供參考。
通過骨折片顯露關節面:避免過度剝離骨膜,以下脛腓前韌帶為合頁,向外翻開Chaput骨塊顯露受累的關節面。
復位順序:由后向前、由內向外——先復位Volkmann骨折塊,然后復位關節面,再復位內踝,在干骺端植骨后,“關書樣”復位Chaput骨塊。
復位Volkmann骨折塊的方法:
將足極度背屈,利用后方關節囊與跟腱的牽引作用將骨塊復位。
經皮或腓骨切口應用復位鉗,鉗夾后側骨塊復位。
或從后外側置入骨鉤,骨膜剝離子撬撥復位
也可在前方骨塊復位后,從前方應用拉力螺釘輔助復位。
復位后,可以應用克氏針,將后方骨塊臨時固定于脛骨干或腓骨上。
復位關節面的方法
較大關節面骨塊的處理方法:
參考已獲得解剖復位的骨塊進行復位。
復位后克氏針臨時固定
較小的關節面骨塊處理方法:
以距骨頂為模板,直視下應用骨膜剝離子翹撥復位關節面。
多根克氏針臨時固定,重建關節面。
整體塌陷的沖床死骨處理方法:
以距骨頂為模板,骨道在距離關節面約1.5cm處,將軟骨、軟骨下骨整體向遠端推移復位。
將重建的關節面作為整體同脛骨干連接,調整關節面同脛骨干的角度,恢復下肢力線,臨時固定。
干骺端缺損處植骨:如果干骺端骨質缺損明顯,用自體或異體的松質骨,或人工骨植骨。然后關書樣復位Chaput骨塊。并臨時固定。
內固定選擇:
對于骨質疏松病人可選擇鎖定鋼板,增加整體固定的穩定性。
內側鋼板對于內踝部分骨折有良好的固定和支撐作用,利用踝穴寬度的恢復。
前外側鋼板可以較好地固定前、后面的骨塊。螺釘平行于關節面經軟骨下骨置入,可以對關節面起到承托的作用,防止關節面的進一步塌陷。
如果需要可以聯合前外側鋼板和內側支撐鋼板同時固定。
骨折復位后,盡量選擇經小切口,沿皮下插入鋼板,經皮螺釘固定,避免過度的切開,對局部軟組織破壞。
閉合傷口
有足夠的軟組織層覆蓋骨和內置物,可一期關閉切口。
注意縫合伸肌支持帶,防止肌腱滑脫。
置放引流
切口張力大者,無張力縫合前內側切口,暫時將后外側切口開放,可應用持續負壓吸引治療覆蓋傷口,并減少水腫,促進肉芽組織生長,術后5~10d二期縫合或植皮。
切口縫合方法可以參照脛骨干骨折相關章節介紹的Donati~Allgower改良垂直褥式縫合法,減少皮膚供血破壞。
根據術中固定穩定情況,決定是否保留跨踝外固定架
術后處理
抬高患肢
術后第一周,保持外固定架或石膏托中立位固定,避免踝關節運動刺激軟組織進一步水腫。
根據引流量拔除引流管
使用外固定時,指導患者護理針道。
根據術中固定穩固情況,術后2周左右,可行功能鍛煉,6周內避免負重。
6周后根據愈合情況開始部分負重,并積極活動關節,避免術后踝關節僵直。
根據骨折愈合情況,約3個月后恢復正常負重。
經驗和教訓
軟組織損傷的控制和分期治療:
入院后應當立即評估神經、血管、軟組織情況。
距骨脫位,骨折畸形壓迫皮膚軟組織者,立即行手法復位,跟骨牽引術或跨踝外固定架等初始治療。
注意外固定架的針道不要通過二期手術的切口。
皮膚皺紋恢復,張力性水皰愈合,皮膚瘀斑改善時,可以開始二期手術。
二期切開復位內固定術的切口不要通過有水皰等損傷較重的皮膚。
關閉切口時應盡量保持無張力縫合。
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