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      手術技巧:股骨轉子間骨折骨鉤撬撥復位技術

      文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2021-04-02 09:36:33

      來源:丁香園

       

      股骨轉子間骨折是髖部常見骨折,其中 75% 的股骨轉子間骨折為不穩定型骨折類型,髓內釘固定是目前內固定治療股骨轉子間骨折的一種治療選擇,但是如果術中骨折沒有得到準確的解剖復位,術后可能會出現螺釘切除或斷裂等嚴重并發癥(圖 1)。

       


      圖 1. 骨折復位不良在術后 1 年出現螺釘切出

       

      大多數的股骨轉子間骨折通過縱向牽引并將遠端肢體內旋就可取得較好的閉合復位效果,但是一些難以復位的骨折則需要經皮小切口輔助手術甚至需要做骨折端的切開復位。

       

      Carr 等人發現有一類股骨轉子間骨折通常需要經皮操作才能取得解剖復位,這種骨折具有以下特點:骨折遠端的股骨短縮并外旋,骨折近端的股骨頭和股骨頸不僅存在內翻畸形而且向后移位進入粉碎的股骨轉子間區域,骨折近端股骨頸前側骨質和骨折遠端股骨嵌插。

       

      對于這種骨折,通過閉合復位很容易取得正位片上解剖復位的效果,但是側位透視時骨折端仍存在前側骨皮質斷裂分離需要調整復位(圖 2)。

       


      圖 2 閉合復位后的股骨轉子間骨折,在正位透視顯示骨折復位良好(骨折移位少于 1 個皮質厚度,左側圖),但是側位透視則顯示閉合復位后前側骨皮質仍存在移位(移位超過 2 個骨質厚度,右側圖)

       

      為解決上述復位難題,韓國的 Youngwoo Kim 醫生使用鉤撬撥復位技術取得良好療效,其經驗發表在 2014 年 5 月的 Injury 上。

       

      手術技巧及步驟

       

      1. 麻醉成功后在消毒鋪巾前進行閉合手法復位,糾正肢體短縮和旋轉移位,通過前后位透視確認骨折端內側皮質連續。

       

      2. 正位透視顯示骨折復位滿意后,行髖關節軸向透視,然后消毒鋪巾。

       

      3. 考慮到此類型的骨折在軸位片上股骨近端前方皮質嵌插并向后移位(圖 3),作者直接使用骨鉤撬撥技術復位骨折。

       


      圖 3. 正側位 X 線及模型圖:顯示骨折近端向后移位導致前側皮質嵌插,正位片上顯示骨折解剖復位,但是側位片上骨折仍存在畸形

       

      4. 在股骨大轉子上方 5 cm 處做一切口,順著股骨近端前側皮質插入骨鉤,注意避免損傷股骨近端血管神經,使其尖端進入骨折斷端(圖 4)。

       


      圖 4. 模型和 X 線上顯示插入骨鉤進入骨折端

       

      5. 當骨鉤尖端進入骨折近端以后,將其沿其縱軸旋轉,撬撥提起向后移位的骨折近端,解除骨折端的嵌插(圖 5)。

       


      圖 5. 在實例和模型上旋轉骨鉤撬撥使骨折復位,前側移位皮質得到復位(箭頭處)

       

      6. 當正側位透視均顯示骨折復位滿意后,從側方插入一枚 2 mm 直徑斯氏針以臨時固定骨折。該斯氏針應位于股骨頸前側三分之一處,以避免影響后期置入股骨近端髓內釘(PFNA)的螺旋刀片。

       

      7. 所有骨折均使用瑞士辛迪斯公司生產的 PFNA 進行固定。

       

      8. 術后 2 天開始站立練習,術后 3 天在拐杖或助行器的輔助下開始行走。

       

      2010 年 2 月至 2013 年 6 月之間作者共使用上述技術治療 8 例該類股骨轉子間骨折,男性 3 例,女性 5 例,平均年齡 22.9 歲(范圍 47 歲至 89 歲),左右側髖關節各 4 例,平均隨訪 30 周(范圍 7 至 68 周)。

       

      對骨折的移位程度以骨皮質厚度作為判斷標準,當骨折移位小于 1 個皮質厚度時,作者認為骨折遠近端存已經連接。將復位效果分為優、良、差。優:正側位片上骨折移位均小于 1 個皮質。良:在正位或側位上存在骨質連接。差:正側位上骨質均未連接。

       

      按照上述評估復位的方法,在對骨折端進行閉合復位但未使用骨鉤撬撥技術之前只有 1 例患者取得了優的復位效果,另外 6 例患者為良,1 例患者為差。

       

      使用骨鉤撬撥技術進行復位但未插入髓內釘之前所有的患者均取得了優的復位效果。插入髓內釘完成固定以后的術后即刻 X 線則顯示 5 例患者復位為優,3 例患者復位效果為良。

       

      其中 3 例患者在進行髓內釘固定時出現了復位丟失,從優的復位效果變成良,而且通過復位操作等方法也無法再次達到優的復位效果(圖 6、圖 7)。

       


      圖 6. 臨時置入克氏針,但需避免影響置入 PFNA 的螺旋刀片,克氏針臨時固定后正側位透視顯示骨折端內側和前側皮質未再出現移位

       


      圖 7. 術后即刻正側位 X 線片顯示骨折內側有 1 個皮質厚度的移位,而骨折前方皮質對位良好沒有移位。術后 4 個月時骨折愈合。

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